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FORMULARIO PARA REEMBOLSO DENTAL. PARTE I. DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO FAVOR UTILICE LETRA IMPRENTA. PARTE II. DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONTÓLOGO FAVOR UTILICE LETRA IMPRENTA. Favor adjuntar radiografías de diagnóstico. En caso de endodoncia debe adjuntar radiografías de conductometría y control.
Costo Laboratorio. Agradeceremos enviar radiografías de diagnóstico para la respectiva acreditación de la información estipulada en el presente formulario. En caso de endodoncia, favor adjuntar radiografías de conductometría y control.
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Presentar programa médico timbrado por la Isapre o Fonasa, con originales de bonos si corresponde y otros comprobantes de gastos tales como: fotocopias de pre-facturas, detalle de medicamentos, días de hospitalización, fotocopias de boletas de honorarios médicos (en caso de reembolso), etc.
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1 Ingresa a www.metlife.cl. 2 En el menú superior, dentro de la pestaña “Te ayudamos”, encontrarás la sección “Descarga de Formularios”. 3 Al ingresar a “Descarga de Formularios” debes seleccionar una categoría y seleccionar la pestaña “Seguros Colectivos”.
Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos.
