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FORMULARIO PARA REEMBOLSO DENTAL. PARTE II. DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONTÓLOGO FAVOR UTILICE LETRA IMPRENTA. Favor adjuntar radiografías de diagnóstico. En caso de endodoncia debe adjuntar radiografías de conductometría y control.
Formularios de reembolsos. Podrás descargar el formulario de solicitud de reembolsos de gastos médicos y dental, y así respaldar el diagnóstico de tu gasto.
FORMULARIO PARA SOLICITUD DE REEMBOLSO DENTAL. PARTE I. (DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO UTILIZANDO LETRA IMPRENTA) Nombre Asegurado: Nombre Paciente: Autorización: Por medio de la presente, autorizo a cualquier odontólogo, hospital, farmacia, compañía de seguros u otra entidad similar, a suministrar información relacionada con mi ...
Reembolsos. Si tienes un Seguro Complementario o de Salud MetLife, y has realizado el pago de consultas, exámenes y atenciones dentales, reembolsa de forma simple por tu APP o tu Portal de Clientes. Conoce todo lo que necesitas para solicitar tus reembolsos.
INSTRUCCIONES PARA SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS. Todos los gastos deben ser reembolsados primero por su Isapre, Fonasa, Bienestar u otras coberturas de salud que tuviera contratadas o bene cios a que tenga derecho.
Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos.
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR FORMULARIO DE REEMBOLSO. Importante: Este seguro sólo reembolsa gastos dentales por tratamientos efectivamente realizados al asegurado. Parte I: Datos a completar por el asegurado. Nombre del asegurado y paciente. R.U.T. Asegurado y fecha del llenado del formulario. Firma Asegurado.
